Сахарный диабет у детей и подростков

Сахарным диабетом (СД) называют метаболическое заболевание, которое приводит к хронической гипергликемии (стойкому повышению уровня глюкозы крови) вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина.

СД встречается повсеместно и является одной из самых распространенных патологий эндокринной системы в детском возрасте. За последние годы наблюдается тенденция к увеличению количества детей с дебютом этого заболевания. Ежегодно в мире число впервые заболевших СД увеличивается на 6%. Дети и подростки среди всех больных составляют порядка 12–15%, и в подавляющем большинстве случаев имеют инсулинозависимый сахарный диабет (СД 1 типа). Чаще всего болезнь дебютирует у детей в возрасте 4–10 лет. Также при СД1 отмечается некоторая сезонность возникновения: заболевание чаще диагностируется в холодное время года (осень-зима).

Виды сахарного диабета

У детей выделяют следующие виды СД:

  1. Сахарный диабет типа 1. Его также называют инсулинозависимым сахарным диабетом. Он характеризуется абсолютной недостаточностью гормона инсулина. В свою очередь, СД1 может быть:
    • аутоиммунным, при котором лабораторно выявляются собственные антитела (аутоантитела) к β-клеткам поджелудочной железы, вырабатывающим инсулин;
    • идиопатическим, при котором происходит деструкция β-клеток, но не выявляются аутоантитела.
  2. Сахарный диабет типа 2. Инсулинонезависимый диабет, при котором уровень инсулина в норме или имеется незначительная инсулиновая недостаточность, однако присутствует резистентность клеток органов и тканей к данному гормону. Встречается в основном у взрослых, но может наблюдаться у подростков некоторых этнических групп (афроамериканцы, мексиканцы, азиаты).
  3. Другие виды СД. У детей чаще всего встречаются: MODY- диабет, который проявляется как СД 2 типа у подростков, диабет при генетических синдромах, эндокринопатиях.

По степени компенсации выделяют:

  1. Компенсированный диабет, при котором в крови отмечается нормальное содержание глюкозы, а в моче глюкоза отсутствует.
  2. Субкомпенсированный — в крови глюкоза достигает значений до 13,9 ммоль/л, в моче количество глюкозы — до 50 г/сутки.
  3. Декомпенсированный СД. Глюкоза крови — более 13,9 ммоль/л, глюкоза мочи — более 50 г/сутки, в моче также появляются кетоновые тела.

Причины сахарного диабета

Этиология СД до конца не изучена, однако считается, что развитие патологии возможно при одновременном наличии генетической предрасположенности и провоцирующих факторов внешней среды.

Факторы развития СД:

  1. Генетическая предрасположенность (наследственность). Данный фактор выделяют как ведущую причину развития заболевания, которая реализуются после воздействия ряда провоцирующих факторов. Известно, что риск заболеть возрастает при наличии СД1 у ближайших родственников. По разным данным от 10% до 47% больных имеют отягощенную наследственность по СД. Генетики определили, что предрасположенность к СД связана с определенными лейкоцитарными антигенами (HLA). Также с генетическими изменениями связывают и развитие неонатального сахарного диабета (выявляется у детей в первые 6 месяцев жизни).
  2. Перенесенные инфекционные вирусные заболевания. Такие инфекционные агенты, как вирусы Эпштейна-Барра, ветряной оспы, эпидемического паротита, Коксаки, гриппа, кори способны поражать β-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. Внутриутробное инфицирование вирусами также является этиологическим фактором развития СД. Так, у около 20% детей с врожденной краснухой в дальнейшем диагностировался СД.
  3. Воздействие некоторых химических веществ, медикаментов, обладающих контринсулярным эффектом.
  4. Стрессы.
  5. Травмы поджелудочной железы.
  6. Наличие заболеваний, которые вызывают изменения в поджелудочной железе: панкреатит, муковисцидоз (кистозный фиброз).
  7. Характер питания в младшем возрасте. Отмечено, что дети, находящиеся на искусственном вскармливании в грудном возрасте, чаще подвержены СД в дальнейшем.
  8. Полиэндокринная аутоиммунная недостаточность, при которой поражаются одновременно несколько желез внутренней секреции.
  9. Ожирение. Данный фактор может быть справедливым и для СД1, однако при СД2 выявляется значительно чаще и является ведущим. В особенности угрожающим является абдоминальный тип ожирения (в народе называют ожирение по типу «яблоко»).
  10. Наличие у ребенка эндокринопатий (синдром Кушинга и другие).

Патогенез сахарного диабета

Патогенез СД отличается при СД1 и СД2, что влияет на тактику лечения.

Механизм развития СД 1 типа заключается в разрушении β-клеток поджелудочной железы вследствие аутоиммунного воспаления островков Лангерганса. В патогенезе СД1 можно выделить такие этапы:

  1. После воздействия на организм ребенка с генетической предрасположенностью провоцирующих факторов возникает аутоиммунное воспаление с увеличением количества и активности Т- и В-лимфоцитов, которые повышено синтезируют антитела, что провоцирует массовую гибель β-клеток.
  2. Из-за гибели клеток снижается выработка инсулина, однако глюкоза крови на начальных этапах еще имеет нормальные значения. Такое состояние называется латентным сахарным диабетом, или нарушением толерантности к глюкозе.
  3. При гибели более 90% β-клеток формируется абсолютная инсулиновая недостаточность, которая проявляется характерной клинической картиной поскольку стойкое повышение глюкозы крови нарушает метаболизм белков, жиров, углеводов, повреждает сосуды разного калибра, почки, сетчатку глаза, сердце, нервную систему.

СД 2 типа у подростков имеет другой механизм развития:

  • незначительное нарушение секреции инсулина;
  • резистентность клеток к инсулину — состояние, когда биологические эффекты инсулина нарушаются вследствие нечувствительности рецепторов к гормону поджелудочной железы.

Помимо этих факторов, большое значение в патогенезе СД2 играет ожирение, приводящее к повышенному образованию свободных жирных кислот, липопротеинов. Увеличение в крови липопротеинов способствует резистентности к инсулину. Также жировая ткань вырабатывает определенный фактор, который препятствует связыванию рецептора и инсулина.

Симптомы сахарного диабета

При дебюте СД 1 типа у детей имеется тенденция к быстрому развитию клинических признаков болезни и прогрессирующему ухудшению общего состояния. Основные симптомы, которые должны насторожить родителей, следующие:

  1. Характерная триада симптомов:
    • Полидипсия — ребенок начинает употреблять много воды, может выпивать до 5-6 л в сутки. Дети часто встают ночью, чтобы попить, хотя раньше этого не наблюдалось.
    • Полиурия — частое и обильное мочеиспускание не только в дневное, но и в ночное время; у младших детей может появляться энурез.
    • Полифагия — повышение аппетита, ребенок жадно набрасывается на еду, увеличивает объемы потребляемой пищи. Когда состояние ребенка переходит в стадию декомпенсации с развитием тяжелого кетоацидоза, аппетит снова снижается.
  2. Быстрое снижение массы тела. Ребенок за короткое время теряет 5–10 и более кг.
  3. Сухость во рту, которая остается независимо от того, что ребенок употребляет большие объемы жидкости.
  4. Сухость кожи и слизистых оболочек. Часто наблюдается присоединение грибковой и бактериальной флоры, что проявляются зудом, покраснением кожи. У младших детей могут возникать опрелости.

Перечисленные симптомы не должны игнорироваться родителями. При их появлении ребенка в срочном порядке необходимо показать врачу. Если этого не сделать, у малыша достаточно быстро развивается кетоацидоз. У детей школьного возраста и подростков он манифестирует в течение 2–4 недель, у детей помладше развитие происходит быстрее, за несколько дней, а иногда и несколько часов. Как правило, дети с обнаруженным впервые СД поступают в лечебный стационар уже с кетоацидозом разной степени выраженности. Это состояние может также наблюдаться у любого ребенка с диабетом независимо от длительности болезни и говорит о ее декомпенсации.

К признакам декомпенсации СД относятся:

  1. Многократная рвота водянистого характера, которая в начале может содержать примеси пищи.
  2. Диарея.
  3. Тошнота, снижение аппетита.
  4. Боли в животе, чаще возле пупка.
  5. Кожа сухая, бледная, на щеках румянец (диабетический рубеоз).
  6. Слабость, головная боль, головокружение.
  7. Выдыхаемый воздух имеет запах прелых яблок.
  8. При тяжелом кетоацидозе дыхание становится очень шумным, слышимым на расстоянии. Оно называется «дыхание Куссмауля».
  9. Расстройства сознания, при тяжелом некупированном кетоацидозе ребенок впадает в кому.

Большинство симптомов кетоацидоза неспецифичны и могут встречаться при пищевых отравлениях, ацетонемическом синдроме и других патологиях. Поэтому при выявлении у ребенка данных признаков нужно срочно обратиться к врачу для определения причины состояния. Игнорирование и самолечение являются недопустимыми, поскольку без надлежащего лечения сахарный диабет и его осложнения несут прямую угрозу для жизни и здоровья.

Диагностика сахарного диабета

Диагностика СД начинается с того, что педиатр тщательно собирает анамнестические данные. Особое внимание уделяют жалобам: как давно болеет ребенок, какие были первые признаки болезни, есть ли у родственников СД или другие эндокринологические заболевания. Далее врач осматривает ребенка. После первичного осмотра и тщательного сбора анамнеза педиатр можно предположить наличие СД у ребенка и направить его к более узкому специалисту-детскому эндокринологу.

Безусловно, наиболее информативными методами в диагностике заболевания являются лабораторные методы диагностики. При подозрении на СД, в обязательном порядке проводят следующие анализы:

  1. Определение глюкозы крови. Гликемия натощак у здоровых людей составляет 3,3–5,5 ммоль/л. При уровне глюкозы крови натощак более 7,0 ммоль/л или более 11,1 ммоль/л при случайном лабораторном заборе крови в любое время без привязки к пище говорят о наличии сахарного диабета у ребенка.
  2. Проведение глюкозотолерантного теста. Натощак ребенку определяют уровень сахара, затем дают выпить определенное количество глюкозы (в зависимости от возраста пациента). Через 2 часа после начала теста повторно перепроверяют уровень глюкозы и оценивают его результаты.
  3. Определение гликированного гемоглобина (гликогемоглобин-HbA1c). Данный анализ позволяет судить о колебаниях глюкозы крови за долгий период (до 3 месяцев).
  4. Общий анализ мочи с определением наличия глюкозы. В норме у здоровых людей глюкоза в моче отсутствует.
  5. Определение количества С-пептида (белка, связывающего две цепочки инсулина) необходимо для оценки секреции инсулина.
  6. Определение специфических антител:
    • к β-клеткам (ICA) — выявляются раньше других антител;
    • к тирозинфосфатазе (anti-IA-2), указывают на массивное разрушение клеток поджелудочной железы;
    • к глутаматдекарбоксилазе (anti-GAD) — подтверждают разрушение клеток в данный момент; чаще выявляются у взрослых и детей старшего возраста;
    • к инсулину (IAA) — выявляются практически у всех детей с диабетом до 5-летнего возраста.

Дифференциация между сахарным диабетом 1 и 2 типа при установлении диагноза

Безусловно, при обнаружении у ребенка стойкой гипергликемии, у каждого детского эндокринолога возникает вопрос, к какому типу относится диабет в конкретном случае. Это очень важно, поскольку лечение и дальнейшее ведение пациента напрямую зависит от типа СД.

Критерии СД1:

  1. Развивается у детей младшего возраста, чаще всего встречается у пациентов с дебютом заболевания до 10 лет. В целом, более 90% детского СД относится именно к 1 типу.
  2. Наследственность. В 24% случаев у ближайших родственников ребенка имеется СД.
  3. Клиника заболевания развивается быстро, характерно острое начало, быстрое прогрессирование с ухудшением состояния.
  4. Ожирение встречается не часто.
  5. В патогенезе ведущую роль играют аутоиммунные механизмы.
  6. Черный акантоз (специфическое изменение кожи, которое сопровождается ее утолщением, потемнением и шелушением) обычно не наблюдается.

Критерии СД2:

  1. Выявляется у детей пубертатного возраста и старше.
  2. СД у родственников выявляется в 80% случаев.
  3. Заболевание имеет более благоприятное, малосимптомное течение, начало постепенное.
  4. Патогенетическая основа состоит не в аутоиммунном процессе, а в развитии резистентности клеток организма к инсулину.
  5. Ожирение выявляется в подавляющем большинстве случаев, часто сочетается с артериальной гипертензией, что говорит о наличии у ребенка метаболического синдрома.
  6. Может выявляется черный акантоз.

Методы лечения сахарного диабета

Тактика лечения СД имеет свои особенности, в зависимости от типа диабета у ребенка. Стоит сказать, что СД для самих диабетиков это не столько болезнь, сколько стиль жизни. Ведь для постоянного поддержания нормогликемии ребенку нужно будет пожизненно придерживаться определенных правил и соблюдать распорядок приема пищи, а при СД 1 еще и график инъекций инсулина. Детям показана дозированная физическая нагрузка, которая особенно актуальна для подростков с СД 2.

Обязательным этапом в лечении любого типа СД является диета. Из меню исключают простые (легкоусвояемые) углеводы (сахар, сладости, виноград). Перечисленные продукты разрешаются лишь при наличии у ребенка гипогликемии, поскольку они способны быстро повысить уровень глюкозы крови, однако их количество должно быть строго регламентировано. В меню должны быть включены крупы, в особенности гречневая, поскольку она имеет низкий гликемический индекс, нежирное мясо и рыба, кисломолочные продукты. Питание должно быть частым и дробным, что помогает постоянно поддерживать нормальный уровень глюкозы крови. Также для подсчета потребляемых углеводов используют метод «хлебных единиц». Диетотерапия при СД — это очень большой и крайне важный этап лечения. Но назначать ее может исключительно эндокринолог.

На фоне диетотерапии проводят медикаментозное лечение СД. Детям с СД1 назначают инъекции инсулина (инсулинотерапия) — это своего рода заместительная терапия. Дозу и кратность введения назначает врач, учитывая возраст ребенка и его индивидуальные особенности.

Детям с СД2 иногда удается контролировать уровень глюкозы лишь с помощью диеты. Когда диетотерапия неэффективна, ребенку назначают таблетированные сахароснижающие препараты.

Кроме медикаментозного лечения и диеты, важной составляющей лечения является ежедневный контроль за уровнем глюкозы. Детям младшего возраста его обеспечивают родители, дети постарше должны учиться самоконтролю и следить за количеством и качеством потребляемой пищи и показаниями глюкозы крови.

Последствия сахарного диабета

Сахарный диабет — это сложное заболевание, поскольку хроническая гипергликемия крайне негативно воздействует на организм ребенка. Тяжесть осложнений зависит от уровня глюкозы в крови и качества выполнения всех рекомендаций эндокринолога. Все осложнения можно разделить на острые и хронические. К острым осложнениям относят:

  1. Диабетический кетоацидоз, который характеризуется повышением в крови уровня глюкозы и кетоновых тел, а также появлением кетоновых тел в моче.
  2. Коматозные состояния (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактатацидотическая, гипогликемическая кома).

К хроническим осложнениям при СД относят ангиопатии (поражение кровеносных сосудов) и нейропатии (поражение периферических нервов) различной локализации, грибковые и бактериальные поражения кожи.

Share This Post

Customer Reviews

5
0%
4
0%
3
0%
2
0%
1
0%
0
0%

    Leave a Reply

    Your email address will not be published. Required fields are marked *

    You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

    Thanks for submitting your comment!